Det finns olika typer av tvillinggraviditet beroende på metod för befruktning och implantation av fostret. Vi särskiljer alltså:

- enäggstvillingar (cirka 20 % av tvillinggraviditeterna) till följd av befruktning av ett enda ägg av en spermie. Under den första veckan av graviditeten delas ägget i två halvor som sedan utvecklas separat. Det genetiska materialet hos de två fostren är därför identiskt: de är tvillingar av samma kön som kommer att se exakt likadana ut, därav termen "identiska tvillingar". Bland dessa monozygotiska graviditeter finns det också olika typer av implantation beroende på tidpunkten för delningen av ägget, med vetskapen om att ju senare det delar sig, desto närmare embryona finns kvar och delar graviditetsbilagorna.

• om separationen sker mindre än två dagar efter befruktningen, kommer varje ägg att ha sin moderkaka och fostervattenpåse. Vi talar då om bichorial tvillinggraviditet (två moderkakor) och biamniotic (två fostervattenfickor).
• om separationen sker mellan den 3:e och 7:e dagen kommer implantationen att vara monokorial (en moderkaka) och biamniotisk (två fostervattensäckar). Tvillingarna delar samma moderkaka där två navelsträngar sätts in.
• om separationen sker efter den 8:e dagen är implantationen monochorial (en placenta), monoamnion (en fostervattenficka).

- tvåäggstvillingar (80 % av tvillinggraviditeterna) är resultatet av befruktning av två ägg, var och en av olika spermier. De har inte samma genetiska sammansättning och kan därför vara av samma eller olika kön. De ser likadana ut som två bröder eller systrar skulle se likadana ut. De har var sin moderkaka och sin fostervattenpåse, så det är en bichorium- och biamniongraviditet. Första trimesterns ultraljud kan upptäcka tvillinggraviditet genom att visa två graviditetspåsar. Hon ställer också diagnosen chorionicitet (en eller två moderkakor), en mycket viktig diagnos eftersom den leder till anmärkningsvärda skillnader när det gäller komplikationer och därför av metoder för graviditetsövervakning.

Tvillinggraviditet anses vara en riskgraviditet. Vi noterar särskilt:

• en ökad risk för intrauterin tillväxthämning (IUGR), främst på grund av fostrets delning av begränsade placentaresurser eller cirkulationsrubbningar under sen graviditet. Denna IUGR är ansvarig för neonatal hypotrofi (låg födelsevikt), vanligare hos tvillingar.
• en ökad risk för för tidig födsel. 20% av för tidigt födda barn kommer från flerbördsgraviditet och 7% av tvillingar är mycket för tidigt födda barn (2), med alla åtföljande andnings-, matsmältnings- och neurologiska patologier som denna prematuritet orsakar.
• en ökad risk för perinatal dödlighet, 5 till 10 gånger högre vid tvillinggraviditet än vid singelgraviditet (3).
• en ökad risk för toxemi vid graviditet. Under tvillinggraviditet är hypertoni 4 gånger vanligare och kan orsaka tillväxthämning hos ett eller båda fostren.

För att förebygga och upptäcka dessa komplikationer så tidigt som möjligt är tvillinggraviditeter föremål för ökad övervakning av en läkare med god kunskap om denna typ av graviditet. Ultraljud och doppler är mer frekventa, med en genomsnittlig månatlig frekvens, eller ännu mer om det finns en signifikant skillnad i tillväxt mellan fostren. Även den blivande mamman ställs tidigare i vila med en sjukskrivning från 20 veckor.

Beroende på var de befinner sig kan vissa tvillinggraviditeter också utgöra specifika risker. Vid monochorial graviditet (en enda moderkaka för båda fostren) är den befarade komplikationen transfusionstransfusionssyndromet (TTS), som drabbar 15 till 30 % av dessa graviditeter (4). Detta syndrom kännetecknas av en dålig fördelning av blod mellan de två fostren: det ena får för mycket, det andra inte tillräckligt. Varannan månad eller till och med veckovis ultraljudsövervakning är nödvändig för att upptäcka denna komplikation så snart som möjligt.

Vid monoamniotisk monochorial graviditet läggs en annan risk till den för TTS: den för sammantrassling av sladdarna. Eftersom det inte finns någon skiljevägg mellan fostren som delar samma fostervattenpåse, kan deras navelsträng verkligen vrida sig mellan dem. Ökad övervakning är nödvändig från 22-30 WA.

Om en av riskerna med tvillinggraviditet är för tidig förlossning bör man dock inte gå för långt i fortsättningen av graviditeten för en god utveckling för de två tvillingar som riskerar att i slutet av graviditeten inte räcka till. eller fostervatten. Tvillinggraviditeter är faktiskt kortare än singelgraviditeter. På luftvägsnivå är tvillingar mogna två veckor tidigare än bebisar från en enda graviditet (5).

I sina rekommendationer för hantering av tvillinggraviditeter påminner CNGOF därför om följande tidsfrister:

- i händelse av en okomplicerad bichoriumgraviditet, är förlossningen, om den inte har inträffat tidigare, ofta schemalagd mellan 38 veckor och 40 veckor

- i händelse av en okomplicerad biamniotisk monochorial graviditet är förlossningen planerad mellan 36 WA och 38 WA + 6 dagar

- vid monoamniotisk monochorial graviditet rekommenderas att föda dessa tvillingar ännu tidigare, mellan 32 och 36 veckor gamla.

När det gäller förlossningssättet, vaginalt eller kejsarsnitt, "det finns ingen anledning att rekommendera en förlossningsväg mer än en annan vid tvillinggraviditet oavsett varaktighet", anger CNGOF. Tvillinggraviditet är alltså inte en säker indikation för kejsarsnitt, inte ens vid presentation i sätesbyxan på den första tvillingen eller vid ärrbildad livmoder.

Leveranssättet kommer att väljas i enlighet med graviditetsperioden, vikten av bebisarna, deras respektive positioner (synligt på ultraljud), deras hälsotillstånd, chorionicitet, bredden på bäckenet hos den framtida mamman. Vid mycket prematuritet, kraftig tillväxthämning, kronisk fosterbesvär, monokorionisk monoamniongraviditet görs vanligtvis kejsarsnitt omedelbart.

Tvillingars födelse förblir, som en tvillinggraviditet, i riskzonen. Hastigheten för instrumentell extraktion och kejsarsnitt är högre än för en enda graviditet. Risken för blödning under förlossningen ökar också eftersom moderkakan är större och livmodern, mer utvidgad, drar ihop sig mindre effektivt, vilket hindrar fenomenet naturlig ligering av livmoderns små kärl.

Om den låga ansatsen prövas görs den i kejsarsnitt hos en obstetrisk gynekolog som har erfarenhet av tvillingförlossningar och narkosläkares.

Dessutom måste allt göras för att förkorta tiden mellan födseln av de två barnen, eftersom den andra tvillingen är mer utsatt för olika komplikationer av förlossningen: dålig presentation, ineffektiva sammandragningar, fosterlidande efter en delvis lossning av moderkakan efter förlossningen födelse av det första barnet, födelse av sladden, etc.