Äggstocksstimulering är en hormonbehandling som syftar till, som namnet antyder, att stimulera äggstockarna för att erhålla kvalitetsägglossning. Detta omfattar egentligen olika protokoll vars mekanismer skiljer sig åt beroende på indikationerna, men vars mål är detsamma: att få en graviditet. Ovariestimulering kan förskrivas enbart eller vara en del av ett ART-protokoll, särskilt i samband med in vitro fertilisering (IVF).

Schematiskt finns det två fall:

Enkel ägglossningsinduktionsbehandling, ordineras vid ägglossningsstörningar (dysovulation eller anovulation) på grund av till exempel övervikt eller fetma, polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) av okänt ursprung.

Ovariestimulering som en del av ett ART-protokoll :

• intrauterin insemination (IUU): stimulering av ägglossning (lätt i detta fall) gör det möjligt att programmera ägglossningsögonblicket och därmed deponera spermierna (tidigare uppsamlade och preparerade) vid rätt tidpunkt. cervix. Stimuleringen gör det också möjligt att få tillväxt av två folliklar och därmed öka chanserna att lyckas med den artificiella inseminationen.
• IVF eller IVF med intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI): syftet med stimuleringen är då att mogna ett större antal mogna oocyter för att kunna ta flera folliklar vid follikelpunktion, och därmed öka chanserna att få god kvalitet embryon genom IVF.

Det finns olika protokoll av varierande längd, med olika molekyler beroende på indikationerna. För att vara effektiv och undvika biverkningar är äggstocksstimuleringsbehandlingen verkligen personlig.

Den så kallade "enkla" ägglossningsinduktionen

Dess mål är att främja follikeltillväxt för att erhålla produktionen av en eller två mogna oocyter. Olika behandlingar används beroende på patienten, hennes ålder, indikationen men också utövarnas praxis:

• antiöstrogener: administrerat oralt verkar klomifencitrat genom att blockera östrogenreceptorer i hypotalamus, vilket leder till en ökning av utsöndringen av GnRH som i sin tur höjer nivån av FSH och sedan av LH. Det är förstahandsbehandlingen vid infertilitet av ägglossningsursprung, förutom den av högt ursprung (hypotalamus). Det finns olika protokoll men den klassiska behandlingen baseras på 5 dagars intag från den 3:e eller 5:e dagen i cykeln (1);
• gonadotropiner : FSH, LH, FSH + LH eller uringonadotropiner (HMG). Administreras dagligen under follikelfasen subkutant, syftar FSH till att stimulera tillväxten av oocyter. Det speciella med denna behandling: endast kohorten av folliklar som framställs av äggstocken stimuleras. Denna behandling är därför reserverad för kvinnor med en tillräckligt stor follikelkohort. Det kommer då att ge en boost för att få folliklarna att mogna som vanligtvis utvecklas för snabbt mot degeneration. Det är också denna typ av behandling som används uppströms IVF. Det finns för närvarande 3 typer av FSH: renat urin-FSH, rekombinant FSH (framställt genom genteknik) och FSU med långvarig aktivitet (används endast uppströms IVF). Urinära gonadotropiner (HMG) används ibland i stället för rekombinant FSH. LH används vanligtvis i kombination med FSH, främst hos patienter med LH-brist.
• GnRH-pumpen är reserverat för kvinnor med anovulation av högt ursprung (hypotalamus). En tung och dyr enhet, den är baserad på administrering av gonadorelinacetat som efterliknar verkan av GnRH för att stimulera utsöndringen av FSH och LH.
• metformin används vanligtvis vid behandling av diabetes, men används ibland som ägglossningsinducerare hos kvinnor med PCOS eller övervikt/fetma, för att förhindra ovariell hyperstimulering (2).

För att bedöma effektiviteten av behandlingen, begränsa risken för överstimulering och flerbördsgraviditet, ägglossningsövervakning med ultraljud (för att bedöma antalet och storleken på växande folliklar) och hormonanalyser (LH, östradiol, progesteron) genom blodprov görs under hela varaktigheten av protokollet.

Sexuellt samlag planeras under ägglossningen.

Ovariestimulering i samband med ART

När äggstocksstimulering sker som en del av ett IVF eller artificiell insemination AMP-protokoll, sker behandlingen i 3 faser:

• blockeringsfasen : äggstockarna "läggs i vila" tack vare GnRH-agonister eller GnRH-antagonister, som blockerar hypofysen;
• äggstocksstimuleringsfasen : Gonadotropinbehandling ges för att stimulera follikeltillväxt. Ägglossningsövervakning möjliggör övervakning av det korrekta svaret på behandlingen och follikeltillväxt;
• början av ägglossning : när ultraljudet visar mogna folliklar (mellan 14 och 20 mm i diameter i genomsnitt), utlöses ägglossningen med antingen:
  • injektion av urin (intramuskulär) eller rekombinant (subkutan) HCG (koriongonadotropin);
  • en injektion av rekombinant LH. Dyrare, det är reserverat för kvinnor med risk för överstimulering.

36 timmar efter den hormonella triggern sker ägglossningen. Follikelpunktionen äger sedan rum.

Stödjande behandling av lutealfasen

För att förbättra kvaliteten på endometriet och främja implantation av embryot, kan behandling erbjudas under lutealfasen (andra delen av cykeln, efter ägglossning), baserad på progesteron eller derivat: dihydrogesteron (peroralt) eller mikroniserat progesteron (oralt resp. vaginal).

Den huvudsakliga komplikationen av äggstocksstimuleringsbehandlingar är ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS). Kroppen reagerar för starkt på hormonell behandling, vilket resulterar i olika kliniska och biologiska tecken av varierande svårighetsgrad: obehag, smärta, illamående, utvidgad buk, ökad äggstocksvolym, andnöd, mer eller mindre allvarliga biologiska abnormiteter (ökad hematokrit, förhöjt kreatinin, förhöjt leverenzymer etc.), snabb viktökning och i de svåraste fallen akut andnödsyndrom och akut njursvikt (3).

Venös eller arteriell trombos uppstår ibland som en komplikation av svår OHSS. Riskfaktorer är kända:

• polycystiskt ovariesyndrom
• ett lågt kroppsmassaindex
• en ålder under 30 år
• ett högt antal folliklar
• en hög koncentration av östradiol, särskilt när man använder en agonist
• graviditetens början (4).

Ett personligt protokoll för äggstocksstimulering hjälper till att minska risken för svår OHSS. I vissa fall kan förebyggande antikoagulantbehandling förskrivas.

Behandling med klomifencitrat kan leda till uppkomsten av ögonsjukdomar som kräver att behandlingen avbryts (2 % av fallen). Det ökar också risken för flerbördsgraviditet med 8 % hos anovulatoriska patienter och med 2,6 till 7,4 % hos patienter som behandlas för idiopatisk infertilitet (5).

En ökad risk för cancertumörer hos patienter som behandlats med ägglossningsinducerare, inklusive klomifencitrat, noterades i två epidemiologiska studier, men majoriteten av följande studier bekräftade inte ett orsaks- och verkanssamband ( 6).

OMEGA-studien, som inkluderade fler än 25 patienter som genomgick äggstocksstimulering som en del av ett IVF-protokoll, drog efter mer än 000 års uppföljning slutsatsen att det inte fanns någon risk för bröstcancer vid äggstocksstimulering. (20).