Definierat som skador på små blodkärl observeras mikroangiopati i olika patologier. Det kan framkalla lidande i olika organ, med mycket varierande konsekvenser beroende på om det är förknippat med diabetes (diabetisk mikroangiopati) eller med ett trombotiskt mikroangiopatisyndrom. Organsvikt (blindhet, njursvikt, multipel organskada etc.) observeras i de allvarligaste fallen och vid försening eller misslyckande av behandlingen.

Definition

Mikroangiopati definieras som skador på små blodkärl, och i synnerhet arterioler och arteriella kapillärer som försörjer organ. Det kan uppstå under olika förhållanden:

• Diabetisk mikroangiopati är en komplikation av diabetes typ 1 eller 2. Skadan på kärlen sitter vanligtvis i ögat (retinopati), njure (nefropati) eller nerv (neuropati). Det kan alltså orsaka synskador upp till blindhet, njursvikt eller till och med nervskador.
• Trombotisk mikroangiopati är en del av en grupp sjukdomar där små kärl blockeras av blodproppar (bildning av aggregat av blodplättar). Det visar sig i olika syndrom som associerar blodavvikelser (låga nivåer av blodplättar och röda blodkroppar) och fel i ett eller flera organ såsom njure, hjärna, tarmar eller hjärta. De mest klassiska formerna är trombotisk trombocytopen purpura, eller Moschowitz syndrom, och hemolytiskt uremiskt syndrom. 

Diabetisk mikroangiopati

Diabetisk mikroangiopati är resultatet av kronisk hyperglykemi som orsakar skador på kärlen. Dessa lesioner sätter in sent, och diagnosen ställs ofta efter 10 till 20 år av sjukdomsprogression. De är desto mer tidiga när blodsockret är dåligt kontrollerat av läkemedel (glykerat hemoglobin, eller HbA1c, för högt).

Vid diabetisk retinopati leder överskott av glukos först till lokaliserade mikroocklusioner av kärlen. Små utvidgningar av kärlen skapas sedan uppströms (mikroaneurysm), vilket leder till små blödningar (punktformiga retinala blödningar). Denna skada på blodkärlen resulterar i uppkomsten av dåligt irrigerade retinala områden, kallade ischemiska områden. I nästa steg sprider sig nya onormala kärl (neokärl) på ytan av näthinnan på ett anarkiskt sätt. I svåra former orsakar denna proliferativa retinopati blindhet.

Vid diabetisk nefropati orsakar mikroangiopati lesioner i kärlen som försörjer glomeruli i njuren, strukturer som är dedikerade till att filtrera blod. Försvagade kärlväggar och dålig bevattning försämrar i slutändan njurfunktionen.

Vid diabetisk neuropati är skador på nerverna resultatet av mikroangiopati, i kombination med direkt skada på nervfibrer på grund av överskott av socker. De kan påverka perifera nerver, som styr muskler och överför förnimmelser, eller nerver i det autonoma nervsystemet som styr funktionen av inälvorna.

Mikroangiopati trombotik

Termen trombotisk mikroangiopati betecknar sjukdomar med mycket olika mekanismer trots deras gemensamma punkter, vars orsaker inte alltid är kända.

Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) har oftast ett autoimmunt ursprung. Kroppen tillverkar antikroppar som blockerar funktionen hos ett enzym som kallas ADAMTS13, vilket normalt förhindrar aggregation av blodplättar i blodet. 

I sällsynta fall finns det en permanent brist på ADAMTS13 kopplat till ärftliga mutationer.

Det hemolytiska uremiska syndromet (HUS) resulterar i de allra flesta fall av en infektion. De olika bakteriestammarna som inkrimineras utsöndrar ett toxin som kallas shigatoxin, som angriper kärlen. Men det finns också ärftliga HUS, kopplat till cancer, till en HIV-infektion, till en benmärgstransplantation eller till intag av vissa läkemedel, i synnerhet läkemedel mot cancer.

Diagnostisk

Diagnosen mikroangiopati baseras i första hand på klinisk undersökning. Läkaren kan utföra olika undersökningar beroende på händelsens sammanhang och symtomen, till exempel:

• fundus eller angiografi för att upptäcka och övervaka diabetisk retinopati,
• bestämning av mikroalbumin i urinen; testa för kreatinin i blodet eller urinen för att övervaka njurfunktionen,
• blodvärde för att kontrollera låga nivåer av blodplättar och röda blodkroppar i blodet,
• söka efter infektioner,
• avbildning (MRT) för hjärnskador

Berörda människor

Diabetiska mikroangiopatier är relativt vanliga. Cirka 30 till 40 % av diabetiker har retinopati i olika stadier, eller ungefär en miljon människor i Frankrike. Det är den främsta orsaken till blindhet före 50 års ålder i industriländer. Diabetes är också den vanligaste orsaken till njursjukdom i slutstadiet i Europa (12 till 30 %), och ett ökande antal typ 2-diabetiker behöver dialysbehandling.

Trombotiska mikroangiopatier är mycket mindre vanliga:

• Frekvensen av PPT uppskattas till 5 till 10 nya fall per miljon invånare och år, med en kvinnlig dominans (3 kvinnor drabbade för 2 män). Ärftlig PTT, som observeras hos barn och nyfödda, är en mycket sällsynt form av trombotisk mikroangiopati, med endast några dussin fall identifierade i Frankrike.
• Frekvensen för SHU är av samma storleksordning som PPT. Barn är de främsta måltavlan för de infektioner som är ansvariga för dem i Frankrike, och HUS hos vuxna beror oftare på infektioner som ådragits under resor (särskilt av agensen för dysentri).

Riskfaktorer

Risken för diabetisk mikroangiopati kan öka av genetiska faktorer. Arteriell hypertoni, och mer generellt kardiovaskulära riskfaktorer (övervikt, ökade blodfetter, rökning), kan vara försvårande faktorer.

PPT kan främjas genom graviditet.

Diabetisk mikroangiopati

Symtom på diabetisk mikroangiopati sätter sig smygande. Utvecklingen är tyst tills komplikationer uppstår:

• synstörningar kopplade till retinopati,
• trötthet, urinvägsproblem, högt blodtryck, viktminskning, sömnstörningar, kramper, klåda etc. vid njursvikt,
• smärta, domningar, svaghet, brännande eller stickande känsla för perifera neuropatier; diabetisk fot: infektion, sårbildning eller förstörelse av fotens djupa vävnader med hög risk för amputation; sexuella problem, matsmältningsbesvär, urinvägar eller hjärtsjukdomar när neuropati påverkar det autonoma nervsystemet ...

Mikroangiopati trombotik

Symtomen är varierande och debuterar oftast.

Kollapsen av nivån av blodplättar (trombocytopeni) i PTT orsakar blödning, vilket uttrycks av uppkomsten av röda fläckar (purpura) på huden.

Anemi associerad med lågt antal röda blodkroppar kan visa sig som svår trötthet och andnöd.

Organsmärta varierar mycket men är ofta betydande. I svåra fall kan det omedelbart uppstå synnedsättning, nedsättningar i armar och ben, neurologiska (förvirring, koma etc.), hjärt- eller matsmältningsrubbningar etc. Njurpåverkan är i allmänhet måttlig vid PTT, men kan vara allvarlig vid HUS. Bakterierna som ansvarar för HUS är också orsaken till ibland blodig diarré.

Behandling av diabetisk mikroangiopati

Medicinsk behandling för diabetes

Den medicinska behandlingen av diabetes gör det möjligt att fördröja uppkomsten av mikroangiopati och att begränsa konsekvenserna av skador på kärlen. Den bygger på hygieniska och dietära åtgärder (lämplig kost, fysisk aktivitet, viktminskning, undvikande av tobak, etc.), på övervakning av blodsockernivån och på inrättandet av en lämplig läkemedelsbehandling (läkemedel mot diabetes eller insulin).

Hantering av diabetiska retinopatier

Ögonläkaren kan föreslå laserfotokoagulationsbehandling riktad mot de tidiga lesionerna i näthinnan för att förhindra att de utvecklas.

I ett mer framskridet stadium bör pan-retinal fotokoagulation (PPR) övervägas. Laserbehandlingen berör då hela näthinnan, utom den gula fläcken som ansvarar för det centrala synet.

I svåra former är kirurgisk behandling ibland nödvändig.

Hantering av diabetiska nefropatier

I stadiet av njursjukdom i slutstadiet är det nödvändigt att kompensera för njurarnas dysfunktion antingen genom dialys eller genom att tillgripa en njurtransplantation (transplantation).

Hantering av diabetiska neuropatier

Olika klasser av läkemedel (antiepileptika, antikonvulsiva, tricykliska antidepressiva, opioidanalgetika) kan användas för att bekämpa neuropatisk smärta. Symtomatiska behandlingar kommer att erbjudas vid illamående eller kräkningar, transitstörningar, blåsproblem m.m.

Mikroangiopati trombotik

Trombotisk mikroangiopati motiverar ofta inrättandet av akutbehandling på en intensivvårdsavdelning. Länge var prognosen ganska dyster eftersom det inte fanns någon lämplig behandling och diagnosen var ineffektiv. Men framsteg har gjorts och tillåter nu läkning i många fall.

Medicinsk behandling av trombotisk mikroangiopati

Den är huvudsakligen baserad på plasmautbyten: en maskin används för att ersätta patientens plasma med plasma från en frivillig donator. Denna behandling gör det möjligt att tillföra proteinet ADAMTS13 som har brist på PTT, men också att befria patientens blod från autoantikroppar (HUS av autoimmunt ursprung) och från proteiner som främjar bildningen av blodproppar.

Hos barn som lider av HUS i samband med ett shigatoxin är resultatet ofta gynnsamt utan behov av plasmautbyte. I andra fall bör plasmabyten upprepas tills trombocytantalet är normaliserat. De är ganska effektiva, men kan innebära risker för komplikationer: infektioner, tromboser, allergiska reaktioner ...

De är ofta förknippade med andra behandlingar: kortikosteroider, trombocythämmande läkemedel, monoklonala antikroppar, etc.

Behandling av infektioner med antibiotika bör individualiseras.

Hantering av associerade symtom 

Återupplivningsåtgärder kan vara nödvändiga vid akut sjukhusvistelse. Förekomsten av neurologiska eller kardiologiska symtom övervakas noggrant.

På lång sikt observeras ibland följdsjukdomar såsom njursvikt, vilket motiverar terapeutisk behandling.

Normaliseringen av blodsockret och kampen mot riskfaktorer är det enda förebyggandet av diabetiska mikroangiopatier. Det bör kombineras med regelbunden övervakning av ögon och njurfunktion.

Antihypertensiva läkemedel har en skyddande effekt på njurarna. Det är också tillrådligt att minska intaget av protein i kosten. Vissa läkemedel som är giftiga för njuren bör undvikas.

Förebyggande av trombotiska mikroangiopatier är inte möjligt, men regelbunden övervakning kan vara nödvändig för att undvika återfall, särskilt hos personer med TTP.